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【镜谈系列课程】一听消化谈早癌系统性课程发刊词

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  概述  

WHO分类2019将神经内分泌肿瘤统称为neuroendocrine neoplasm（NEN），按组织口头分为neuroendocrine tumor（NET）、neuroendocrine carcinoma（NEC）、mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm（MiNEN）3种亚类。

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此外，NET将肿瘤细胞的增殖才气（裂变频率和Ki-67象征率）从低到高分为NET G1，G2和G3（在WHO分类2010中，相等于NET G3的肿瘤在口头上属于NET。需要注重的是，字据增殖才气分类的WHO分类2010和在WHO分类2019中的雷同术语（NET，NEC）的界说是不同的，这两个术语的界说是雷同的（胃癌分类端正和大肠癌分类端正），亦然日本癌症分类端正（胃癌分类端正和大肠癌分类端正）等分类的基本组织类型称号，即类癌肿瘤和内分泌细胞癌分袂对应WHO分类2019的NET（G1，G2，G3）和NEC。

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在WHO分类2019中，胃NET字据其配景要素被分为Type 1，2，3。在日本，胃类癌，字据其发病机制，经典地分为Rindi等东谈主漠视的Type I~Ⅲ3型。typeⅠ：奉陪A型胃炎，typeⅡ：奉陪Zollinger-Ellison空洞征（多发性内分泌肿瘤症1型：MEN1型），typeⅢ：与胃泌素无关。除此以外，比年来有呈报指出，存在以“壁细胞功能不全症”为配景的第4型。

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Type I 胃NET是发生于萎缩性胃炎（多为本人免疫性胃炎）的配景下，由高胃泌素血症引起的由enterochromaffin-likecell（ECL细胞）引起的NET。

【病例】70岁傍边，男性。发现巨幼贫血（Hb 9.8 g/dL，MCV 130.6 fL），施行了上消化谈内镜检查。胃体部不雅察到全周性澄莹的粘膜萎缩，会诊为本人免疫性胃炎（autoimmune gastriis：AIG）。在胃体中部大弯不雅察到奉陪血管透见增生的黄色粘膜下肿瘤状隆起，在并用NBI放大不雅察中，不雅察到名义微结构稍不明晰，向深部扩张的血管。在EUS中，行动长官位于第2、3层的低回声肿瘤被形色出来。切除标本中肿瘤细胞为袖珍圆形，呈巢状、索状增殖，最深处浸润至粘膜基层2,500μm。chromogranin A阳性，Ki-67≤2%，会诊为类癌（NET G1）。组织学上发现胃体部上风的固有腺萎缩·壁细胞隐匿、线状内分泌细胞增生和endocrine cell micronest（ECM），血清学上发现血清胃泌素9,663 pg/mL，抗胃壁细胞抗体阳性，抗内因子抗体阳性，确诊为AIG。这是恶性贫血并发病例。

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1型胃NET是以AIG为配景，由粘膜深层部的内分泌细胞产生，向粘膜基层彭胀性发育，呈现粘膜下肿瘤（submucosal tumor：SMT）样口头。病变呈略带黄色颜色，名义多伴有扩张的血管透见像。跟着变大，发现中心凹下（有时是溃疡）和红肿、pit的扩大·消构怨血管走向的很是。发现本病变时，着眼于配景胃粘膜，眷注逆萎缩等怀疑AIG的所见。AIG和胃NET沿路行动胃癌的发生母地，是紧迫的疾病。胃底腺型胃癌，非常是胃底腺粘膜型胃癌呈现SMT样的口头，由于在名义发现血管透见增生的情况较多，因此与1型胃NET的辨认成为问题，呈现白颜色的点，通过NBI放大不雅察发现名义结构不整王人是辨认点。

以AIG为配景发生的1型胃NET的特征是肿瘤直径小，多发性，组织学上亦然恶性度低，预后细致。内容上，这些呈报险些都是G1，5年生活率接近100%。然则，比年来，引起淋奉迎滚动和肝滚动的1型胃NET病例天然出现频率低，但已明确存在，行动其临床特征，①肿瘤直径10 mm以上，②Ki-67 index高值，③固有肌层以上的深部浸润等行动危急要素被列举出来。目下，对于Type1胃NET的调养还莫得赢得充分的共鸣，若是发现了上述危急要素，则需要盘考内镜切除和胃切除术。

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TypeⅡ在胃类癌中最罕有，约为5~10%傍边。发病平均年事为50岁，好发于胃底部、胃体部，多为1 cm以下的多发病变。从组织学上看，高分化型（G1、G2）较多，向粘膜基层以下的浸润和淋奉迎滚动、肝滚动在10%以下，预后较好。内镜所见为黄白色的粘膜下肿瘤，中央小凹下和隆起名义伴有血管扩张。在EUS中，从第2层深层到第3层浅层形色出主位点为边界明晰的低回声肿瘤。

【病例】58岁，男性。六手足中有四个被会诊为MEN1型。既往病史为54岁时有胃溃疡。莫得非常的主诉，以MEN1型的筛选为观念来本诊疗科就诊。施行上消化谈内镜检查，白光不雅察发现胃体下部大弯，围聚前壁发现1 cm傍边的名义平滑隆起性病变。用靛胭脂内镜不雅察到稍有中心凹下。在EUS中，是边界明晰、里面结构均匀的低回声肿瘤，局部位于第2层至第3层内。由上可知，这是一种从粘膜深层到粘膜基层呈名义平滑隆起的粘膜下肿瘤样病变。

本例经EUS-FNA会诊为胃类癌。由于也发现了十二指肠胃泌素瘤，因此施行了手术（幽门侧胃切除术+全十二指肠切除术+淋奉迎清扫）。在切除标本的肉眼不雅察成果中，在胃体下部大弯前壁发现直径1.3 cm的粘膜下肿瘤。病理组织不雅察成果表露，从胃粘膜到粘膜基层酿成了边界明晰的结节状肿瘤。袖珍、呈均匀口头的肿瘤细胞枚举成玫瑰花状或索状，会诊为类癌。

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行动辨认疾病，不错举出奉陪粘膜下肿瘤样发育的胃癌、粘膜下肿瘤等。粘膜下肿瘤样胃癌的特征有：①隆起的高度低，②凹底下积比肿瘤直径大，③凹下边际呈不端正表情等，这些都是辨认点。行动粘膜下肿瘤，出现频率较高的有GIST，多见于胃体部至穹窿部。微恙变为半球状和丘状，呈凹下。名义同颜色，以及用EUS形色出长官位于第4层的相比均匀的低回声肿瘤的情况较多，脂肪瘤、囊肿等不错从色长入用钳子按压时的柔嫩度（cushion sign阳性）来辨认。

对于胃类癌，提倡不同类型的调养估量打算。Type 2的原则是，在切除高胃泌素血症的发生源十二指肠胃泌素瘤的同期，对胃类癌进行统统切除。若是肿瘤直径为1 cm或个数在3~5以下，则推选内镜调养，若是大于1，则推选胃切除+淋奉迎清扫。

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Type III 型是散漫性的，大部分来自ECL细胞，但不奉陪其增生，也与胃泌素无关。

【病例】60岁傍边，男性。上消化谈内镜检查发现胃体上部大弯偏后壁有逐渐的隆起性病变，隆起部为简单粘膜隐敝的粘膜下肿瘤样，周围粘膜为RAC（regular arrangement of collecting venules）阳性的非萎缩粘膜。在接近图像中，不错识别隆起中央的凹下，在凹下边际以及凹下里面发现扩张的血管。在并用NBI放大不雅察中，隆起部的圆形腺管启齿部，跟着接近凹下边际，不错看到腺窝边际上皮的伸长和窝间部的伸开，凹下部的结构隐匿。在EUS中，病变被形色为以第2、3层为长官的类圆形低回声区域。施行了腹腔镜·内镜胃聚集局部切除术（laparoscopy and endoscopy cooperative surgery：LECS）。切除标本的组织结构表露，病变存在于粘膜及粘膜基层，由卵圆形核和具有嗜酸性细胞质的均一细胞组成，呈索状增殖。免疫染色chromogranin A，synaptophysin阳性，Ki-67 labeling index为1.5%。发生在非萎缩粘膜上，抗胃壁细胞抗体阴性，血中胃泌素111 pg/mL，血清H.pylori IgG抗体阴性，尿素呼气进修阴性，活检中未发现ECM，未发现ZES、MEN1型，因此会诊为3型NET G1。

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NET由位于粘膜深层的内分泌细胞产生，由于呈彭胀性发育，因此尽管是上皮性肿瘤，但仍呈现被简单粘膜隐敝的SMT样图像。1、2、4型的NET肿瘤直径小，有多发倾向，而3型肿瘤直径大，单发多。颜色为淡黄色或正颜色，若是奉陪增素性变化则为发红调。跟着肿瘤的增大，名义毛细血管的密度加多，也可伴有凹下、胡闹、溃疡。行动辨认疾病，不错举出胃底腺型胃癌、淋巴细胞浸润癌、神经内分泌细胞癌、MALT淋巴瘤等。辨认随机容易，因为也有报谈3型NET吸收非特异性口头的病例，是以有必要从配景粘膜、病变的大小、个数等进行空洞会诊。

一直以来，合计3型胃NET的恶性过程较高，因此一直推选伴有淋奉迎清扫的胃切除术。然则，表露馅局部切除后的复发率不高，目下，对于停留在不及20mm的粘膜基层的3型胃NET的初期调养，内镜调养也不错行动摄取之一。

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发生在胃部的神经内分泌肿瘤大批是起原于ECL细胞（enterochromaffin-like cell）的非功能性NET（neuroendocrine tumor），相等于所谓的胃类癌。胃类癌，字据其发盼愿制，经典地分为Rindi等东谈主提倡的Type I~Ⅲ3型，但与这3型都不同，比年来有呈报指出存在以“壁细胞功能不全症”为配景的第4型，并受到眷注。

壁细胞功能不全症的病情是由胃内低酸/无酸现象引起的血中胃泌素值高涨引起的ECL细胞增生/肿瘤化，与Type I 近似，但不同点在于配景中不奉陪本人免疫性胃炎，莫得原来应该存在的质子泵（H+/K+-ATPase），成果引起了胃内低酸/无酸现象。

【病例】30岁傍边，男性。在健康会诊的胃X线检查中被指出病变，以详确检查为观念到本诊疗科就诊。通过上消化谈内镜不雅察到胃内多发的粘膜下肿瘤样病变，通度日检会诊为胃类癌（NET G1）。在血液检查中发现了澄莹的高胃泌素血症，但莫得并发本人免疫性胃炎和胃泌素瘤。经24 h胃内pH监测发现胃酸减少，活检标本免疫染色发现H+/K+-ATPase阴性，会诊为壁细胞功能不全引起的高胃泌素血症配景下的胃类癌。

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▲配景胃底腺粘膜的组织图像。在壁细胞中，莫得发现数目上的减少，然则，向腺内腔的卓越像（parietal cell protrusion）和空泡变化性很澄莹。在粘膜深层发现内分泌细胞微胞巢（endocrine cell micronest：ECM）。

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▲对简单壁细胞呈阳性的质子泵（H+/K+–ATPase）α亚基和β亚基的免疫染色，在本病壁细胞中呈阴性（图像为β亚基）。

 拓展阅读：医学好意思图：胃内荒僻NET类型-IV型

不错列举出粘膜下呈现肿瘤口头的疾病行动辨认。辨认时，通过钳子触诊对硬度进行评价，加上颜色、矗立的表情、好发部位等。

●平滑肌瘤·GIST（消化谈间质肿瘤）：在确切的粘膜下肿瘤中，弹性硬的病变是辨认对象。平滑肌瘤·GIST在临床上的遇到频率非常高，但时时是源于固有肌层的单发病变，通过内窥镜不雅察也不错进行辨认。需要属意的是，独特地也存在起原于粘膜肌层的病变、家眷性多发性GIST、神经纤维瘤病Ⅰ型并发的GIST等多发病例。

●胃底腺型胃癌：以粘膜深层为主位点，在奉陪上层血管扩张的呈黄色的粘膜下肿瘤状隆起这一丝上近似。时时为单发，不具有明确的demarcation line，其特征是腺启齿部开大，窝间部开大，零落不端正的微血管。

●胃MALT淋巴瘤：呈现多种内镜所见，有时呈现粘膜下肿瘤样，因此有时难以辨认。典型的上层不错看到被称为TLA（tree-like appearance）的树枝状很是血管。

●其他胃类癌：通过内镜不雅察很难辨认，空洞有无高胃泌素血症、有无胃泌素瘤、胃内pH监测等不雅察成果进行会诊。非常是Type I，除了内镜不雅察到典型的逆萎缩的情况外，会诊并终止易（非常是深广通盘胃的高度萎缩和Helicobacter pylori有关萎缩性胃炎并存病例等）。这种情况要通过胃粘膜活检来确诊。在组织学上，壁细胞的数目莫得减少，但呈现出卓越像和空泡变性等所见，同期，内分泌细胞（ECL细胞）增生、内分泌细胞微胞巢（ECM）被澄莹发现。此外，对H+/K+-ATPase的免疫染色表露壁细胞转阴，横蛮撑捏该疾病。

奉陪壁细胞功能不全症的胃类癌的呈报病例少许。由于病情与Type I病变近似，因此不错设念念这是一种预后较好的疾病。对本病例施行幽门窦切除，之后正在进行病程不雅察。

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